CCF - Formulaire d'admission en ligne • Formulario d’ammissione on-line

Formulaire d'admission en ligne
Formulario d’ammissione on-line

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Médecin de famille • Medico di famiglia

Etat civil* • Stato civile*

Nationalité* • Nazionalità*

Confession • Confessione

Profession • Professione

Employeur • Datore di lavoro

Assurance maladie* • Assicurazione malattia*

Merci de prendre note que les factures sont transmises directement à votre assurance maladie de base uniquement. Veuillez vérifier le modèle (libre choix du médecin ou modèle médecin de famille) avant votre venue, auprès de votre assurance maladie
• Vogliate notare che le fatture vengono inviate unicamente alla vostra cassa malati di base. Si prega di verificare il modello (libera scelta del medico o modello del medico di famiglia) prima del vostro arrivo, presso la propria cassa malati.

Numéro d''assuré* • Numero di assicurato*

Modèle d’assurance limitant le choix du médecin ?* • Assicurazione di base limitante la scelta del medico?

Franchise* • Franchigia*

Numéro AVS* • Numero AVS*

Disposez-vous d'un bon de délégation de votre médecin ?* • Dispone di un buono di delega da parte del suo medico?*

Disposez-vous d'une prescription de Psychothérapie de votre médecin ?* • Dispone di una prescrizione medica per la psicoterapia?*

Préciser le motif de votre demande / Remarque* • Motivo della vostra richiesta / osservazioni*

Le traitement de vos données se fait conformément à l’article 13 de la Constitution fédérale suisse et aux dispositions relatives à la protection des données de la Confédération (loi sur la protection des données, LPD). En cliquant sur le bouton d’envoi de vos données personnelles, vous êtes conscient du fait que la transmission de données par Internet, telle que la communication par courriel, peut présenter des failles en matière de sécurité. Une protection sans faille de vos données contre un piratage par un tiers reste impossible. Nous mettons tout en oeuvre pour éviter un vol de données. Par ailleurs, aucune information (cookie) n’est stockée lors de votre visite sur notre site. Vos données personnelles seront traitées par notre secrétariat et transmises uniquement aux thérapeutes qui prendront en charge votre suivi, ainsi qu’à votre assurance pour la facturation en Tiers Payant (TP).
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